甲方：首都安太妇产医院                                                                                  乙方： 



　　安太是有承诺的医院，对张力性尿失禁子宫脱垂尿道膨出采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议： 

　　第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义： 

　　第二条 合同期限： 

　　本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。 

　　第三条 甲方义务： 

　　（一）为乙方T O T +腹腔镜悬吊子宫+桥氏阴道紧缩术。该术式同时可以纠正子宫脱垂、尿道膨出，不再收取费用。 

　　（二）在超过3个月治疗期未成功，乙方亦不同意继续治疗，甲方应向乙方退还治疗费人民币叁万元，如乙方同意继续治疗，甲方应继续履行义务。 

　　第四条 乙方义务： 

　　（一）乙方于合同签署之日向甲方支付人民币叁万元作为治疗费用。不包括前期的检查费和手术费以外的其他费用。 

　　（二）如有其他疾病需要一并手术，需要另外交费。 

　　第五条 初步诊断： 

　　治疗方案： 

　　第六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。 


　　甲方代表签字和盖章：                     乙方签字和电话： 

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　　年 月 日                                                      年 月 日