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甲方:北京安太医院 乙方:
安太是有承诺的医院,对宫口松弛采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定,甲、乙双方达成以下协议:
第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义:
| 治疗方案 | 治疗方案定义 | 周期 | 治疗费 | 成功定义 |
| 宫颈埋箍手术 | 孕前经宫腹腔镜在宫颈内口埋下宫颈箍 | 两年 | 叁万 | 超过既往流产4 |
第二条 合同期限:
本合同有效期,自 年 月 日起至 年 月 日止。
第三条 甲方义务:
(一)为乙方实施宫颈埋箍,定期进行必要的检查和指导妊娠。
(二)在两年治疗期内未成功,乙方亦不同意继续治疗,甲方应向乙方退还治疗费人民币叁万元,如乙方同意继续治疗甲方应继续履行义务。
第四条 乙方义务:
(一)乙方于合同签署之日向甲方支付人民币叁万元作为手术费用,不包括前期的检查费和除宫颈埋箍手术以外的其他费用。
(二)治疗成功后必须实施剖宫产。如有妊娠并发症和合并症,同时进行治疗,费用另外收取。
(三)乙方治疗后未能怀孕,或同时在其它医疗机构接受治疗,甲方不予退款。
(四)在合同期限内发生宫外孕、胎停育、死胎、死产情况,不能退款,治疗费用另外收取。
(五)产后宫颈箍不需要取出。
第五条 初步诊断:
治疗方案:
第六条 本合同一式两份,甲乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方代表签字和盖章: 乙方签字和电话:
年 月 日 年 月 日












