甲方：北京安太医院                                                             乙方：

　　安太是有承诺的医院，对宫口松弛采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：

　　第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：

　　第二条 合同期限：

　　本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。

　　第三条 甲方义务：

　　(一)为乙方实施宫颈埋箍，定期进行必要的检查和指导妊娠。

　　(二)在两年治疗期内未成功，乙方亦不同意继续治疗，甲方应向乙方退还治疗费人民币叁万元，如乙方同意继续治疗甲方应继续履行义务。

　　第四条 乙方义务：

　　(一)乙方于合同签署之日向甲方支付人民币叁万元作为手术费用，不包括前期的检查费和除宫颈埋箍手术以外的其他费用。

　　(二)治疗成功后必须实施剖宫产。如有妊娠并发症和合并症，同时进行治疗，费用另外收取。

　　(三)乙方治疗后未能怀孕，或同时在其它医疗机构接受治疗，甲方不予退款。

　　(四)在合同期限内发生宫外孕、胎停育、死胎、死产情况，不能退款，治疗费用另外收取。

　　(五)产后宫颈箍不需要取出。

　　第五条 初步诊断：

　　治疗方案：

　　第六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方代表签字和盖章：                                乙方签字和电话：

　　­­

　　年 月 日                                                         年 月 日