宫口松弛保育合同

                      宫口松弛保育合同                  合同编号AT0003

甲方:北京新景安太医疗技术服务有限公司安太嘉园医院

乙方： 身份证号：

乙方在甲方处确诊为宫颈机能不全。甲方认为乙方在配合治疗的基础上有治愈的可能。鉴于此种情况乙方愿意接受并配合甲方的治疗。经过双方友好协商，根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：

第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：

治疗方案	治疗方案定义	周  期	治疗费	成功定义
宫颈埋箍手术	孕前经宫腹腔镜在宫颈内口位置埋下宫颈箍，预防晚期自然流产及早产	两  年	XX 万	孕至胎儿出生成活

1、 合同费用仅包含手术费及宫颈箍的费用，不包括手术麻醉费、药费和耗材费。

2、 宫颈埋箍术后可能产生排异反应或宫颈箍松弛，必要时需二次手术修补，再次手术时免手术费和麻醉费，其它费用不免。

第二条 方案的选择：

甲方通过对乙方确诊后提出治疗方案，经乙方书面同意后实施。

第三条 合同期限：

本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。

第四条 甲方义务：

(一)在治疗期限内，甲方对乙方进行宫颈机能不全保育治疗，并告知乙方来甲方处定期进行必要的检查的时间，甲方应做好乙方的诊疗记录，做出相应的复诊计划。

(二)治疗周期结束后如果未达到成功标准，乙方不同意继续治疗的，甲方应向乙方退还治疗费人民币XX万元，如乙方同意继续治疗，甲方应继续履行治疗义务，不退还承诺退还的治疗费用，甲乙双方遵照并按照本合同第一条执行。

(三)甲方有义务为乙方的病情、病历等情况及个人隐私保密，在未经过乙方同意的情况下不得对外公开;

第五条 乙方义务：

(一)乙方于合同签署之日向甲方支付人民币XX万元作为手术治疗费用。

(二)治疗成功怀孕后分娩方式必须实施剖宫产，其费用另外收取;如有妊娠并发症、合并症、胎儿和新生儿诊治，其费用亦需另外收取。

(三)产后宫颈箍不需要取出。

(四)乙方不执行医嘱，或同时在其它医疗机构接受宫颈机能不全保育治疗，甲方不予退款。

(五)如发生宫外孕、早期流产、胎停育、死胎情况，不属治疗失败，甲方不予退款，上述情况的治疗费用需另外收取。

(六)乙方治疗期间必须留给甲方真实的姓名、联系地址、和联系方式，包括：手机，住宅电话、办公电话、邮件地址、qq或msn等，保证甲方随时和乙方联系，并在收到甲方的联系内容后及时做出回复，及时联系了解情况和指导治疗。电话或者住址，信箱发生变动应在5日内及时与甲方联系，合同有效期内，联系中断，乙方又未联系甲方，导致合同期满视为治愈，甲方不予退还治疗费用;

(七)在合同有效期满，乙方未治愈，甲方按照合同退还合同中规定退还的相关费用后，乙方不得对甲方进行恶意攻击，应真实讲述治疗过程、医院情况及自身的病情，不得隐瞒，捏造事实，如被甲方发现乙方对外讲述不实，甲方有权利追究乙方的法律责任。

(八)合同签署为治疗者本人，不具备民事行为能力者可由其直系亲属或法定监护人代签。

(九)如退款的，按照《包治合同补充协议》到医院办理退款手续。

第六条 初步诊断：

治疗方案：

第七条 本合同属于主合同，未尽事宜经双方协商后另附补充协议，以及乙方在甲方处因治疗发生的需要乙方签字确认或者同意的书面意见都属于从属合同，与主合同共同具有法律效力，双方应妥善保存，直至治疗结束。

第八条 双方发生争议协商未果，必须由司法程序解决的事宜，可向人民法院申请调解或者起诉。

本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：

年 月 日                  年 月 日

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